Kamis, 11 Mei 2017

askep soap inc




ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN Ny. R G2P1A0 USIA KEHAMILAN 40 MINGGU  DI BPM KARTINI KAMPUNG SAWAH

I.          PENGKAJIAN
Tanggal  : 12 November 2015
Pukul     : 06.30 WIB
II.       IDENTITAS PASIEN
Nama ibu           : Ny. R                                    Nama suami    : Tn. S
Umur                 : 29  Tahun                  Umur               : 35 Tahun
Agama               : Islam                                     Agama             : Islam
Pendidikan        : SD                             Pendidikan      : SD
Pekerjaan           :  -                                Pekerjaan         : Buruh
Alamat               : Kedungsuren RT 02
  RW 01 Kali Wunggu Selatan                      
No.Telp/HP       : -        
DATA SUBYEKTIF
1.      Alasan datang        
Mengeluar lendir bercampur darah dan nyeri perut yang menjalar ke pinggang
2.      Keluhan Utama
Ibu datang 
3.      Riwayat Kesehatan
a.       Sekarang : ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, asma, anemi berat, campak, TBC, diabetes mellitus, malaria maupun tumor sampai pembedahan operasi
b.      Yang Lalu: sebelumnya ibu juga mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, asma, anemi berat, campak, TBC, diabetes mellitus, malaria maupun tumor sampai pembedahan operasi
c.       Keluarga : ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti jantung, hipertensi, asma, tumor/kanker, diabetes mellitus.
4.      Riwayat Obstetri
a.       Riyawat Haid:
Menache          : 11 tahun                    Nyeri haid  : tidak ada
Siklus   : 28 hari teratur            Banyak   :2x ganti pembalut
Lama   : 7 hari                         Warna  darah merah
b.      Riwayat Kehamilan sekarang
GII PI A0 hamil 40 minggu                ANC di Bidan Setiap bulan
HPHT : Lupa                                       HPL : 3 November 2015
Pemberian Fe :90 tablet                       Gerak Janin : sering
Tanda Bahaya : Olihidramion             TT : sudah
Kekuatiran khusus karena hasil USG air ketuban sedikit
Minum jamu/obat : tidak ada
c.       Riyawat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
1)        Anak pertama lahir spontan di Bidan, BB 3.000 gram, laki-laki, usia sekarang 8 tahun, sehat
2)        Hamil sekarang
5.      Riwayat Perkawinan
Ibu menikah 1 kali, lama menikah 10 tahun, usia menikah 19 tahun.
6.      Riyawat KB
Sebelum hamil menggunakan KB suntik 3 bulan.
7.      Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
Sebelum Hamil
Selama  Hamil
Pola Nutrisi
Makan 3 – 4 kali sehari, porsi sedang dengan nasi, lauk pauk, sayur, buah.
Minum air putih ± 7 – gelas/hari.
Ibu selama hamil saat ini merasa mual - mual sampai muntah bila minum air putih ±1 gelas, hanya bisa minum air teh tanpa gula ± 4 gelas.
Pola Eliminasi
BAB setiap pagi, lancar
BAK ± 7 kali setiap hari

Sejak masuk usia kehamilan 7 bulan untuk BAB tidak lancar, dan sering BAK sedikit- sedikit
Pola Aktivitas
Ibu melakukan semua pekerjaan rumah sendiri setiap hari seperti memasak, mencuci, membersihkan rumah, menyapu, dll.

Selama hamil ibu masih dapat melakukan pekerjaan rumah seperti biasa
Pola Istirahat/ Tidur
Tidur siang ± 30 menit (jika ada waktu)
Tidur malam ± 7 jam

Kebiasan istirahat seperti sebelum hamil.
Personal Hygiene
Mandi 2 x/ hari, gosok gigi 2 x/ hari, dan ganti baju setiap selesai mandi


Mandi 2 x/ hari, gosok gigi 2 x/ hari, dan ganti baju setiap selesai mandi dan celana bila basah.
Pola Seksual
Dalam seminggu sebanyak 2 kali

Selama hamil belum pernah.

8.      Psiko, Sosial dan Spiritual
a.       Ibu mengatakan sejak hamil saat ini, setiap minum air putih merasa mual kadang muntah, sehingga ibu jarang minum air putih dan lebih sering minun air teh tawar .
b.      Komunikasi lancar, ibu dapat mengikuti perintah dengan baik, ibu kooperatif, berdiskusi mosenyampaikan permasalahan selama kehamilan.
c.       Hubungan sosial dengan suami dan keluarganya baik. Suaminya selalu mendukung dan mensupport, mendampingi istrinya, suami membantu pekerjaan istrinya sebisa mungkin, suami juga mengkuatirkan keadaan istri dan janinnya.
d.      Ibu beragama Islam, ketaatan menjalankan perintah agama selama kehamilan ini, ibu selalu shalat 5 waktu dan berdoa untuk kesehatan dan kelancaran untuk proses persalinan saat ini.
9.      Kebutuhan akan Terapi Holistik Care Kebidanan
Ibu merasa nyaman dengan pijatan dan sentuhan serta suasana yang tenang dan sapaan yang ramah.

III.    DATA OBYEKTIF
1.      Pemeriksaan Fisik
Dengan cara inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi.
a.       Keadaan umum                     : baik
b.      Kesadaran                             : kompos mentis
c.       Keadaan emosional   : tampak kuatir dengan persalinan yang sedang berlangsung, Postur tubuh   :  lodorsis
d.      Tinggi badan                         : 155 cm
Berat badan sebelum hamil   : 40 Kg
Berat badan sekarang            : 50 Kg
e.       Tanda vital
Tekanan darah :110/90 MmHg         Denyut nadi    : 82 x/menit
Suhu tubuh       : 36,9°C                   Pernapasan      : 23 x/menit
f.       Pemeriksaan Fisik
Status present
1)      Muka
Kelompak mata            : sedikit cekung
Konjungtiva                  : merah muda
Sklera                            : putih
Chloasma gravidarum   : tidak ada
2)      Mulut dan gigi
Kebersihan                    : cukup
Lidah                            : bersih
Muskosa mulut             : bersih
Gigi                               : tidak berlubang
Karies                           : tidak ada
3)      Leher                            : JVP (-)
4)      Kelenjar thyroid           : tidak ada pembesaran
5)      Kelenjar getah bening   : tidak ada pembesaran
6)      Dada
Jantung                         : normal
Paru – paru                   : normal
Payudara                       : simestris, tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan,  putting susu menonjol, areola mammae bersih, pengeluaran ASI ada.
7)      Punggung dan pinggang
Posisi tulang belakang  : normal, lordosis
Pinggang                       : tidak ada nyeri ketuk
8)      Perut
Bekas luka operasi        : tidak ada
Pembesaran lien/liver    : tidak ada
9)      Ektremitas atas dan bawah
Ektremitas atas             : tidak ada pembengkan
Ektremitas bawah         : bengkak (++), cekung bila ditekan   dan lama kembalinya ( ada dehidrasi)
Kekuatan sendi dan otot          : baik
Kemerahan                               : tidak ada
Varises                                      : tidak ada
Rekleks patella                         : positif kanan dan kiri
LILA                                        : 24 cm
Status Obstetrik
1)      Payudara
a)      Hiperpigmentasi           : ada (positif)
b)      Hipervaskulasisasi        : positif
c)      Putting susu                  : menonjol
d)     Areola mammae            : bersih
e)      Pengeluaran ASI          : ada.
2)      Abdomen
a)      Pembesaran sesuai umur kehamilan
b)      Linea/striae                   : terdapat linea gravidarum, ada striae albicans
c)      Tingggi Fundus Uteri   : 30 cm
d)     Hasil pemeriksaan janin secara palpasi (Leopold I – IV) : bagian fundus teraba bokong janin, punggung kiri, bagian terbawah jani kepala sudah ada penurunan 4/5
e)      Danyut jantung janin    : 134 x/menit
3)      Genetalia
Perineum                 : tampak ada sedikit luka parut
Vulva vagina          : kemerahan tanpak
Fistula                     : tidak ada
Pengeluaran peravagina      : tampak ada lendir sedikit darah
Hasil pemeriksaan dalam :
Pembukaan 1 cm, portio tebal lunak, ketuban utuh, uuk kiri depan, bagian terbawah janin ada penurunan pada HI
g.      Pemeriksaan penunjang :
Hemoglobin (hb)    : 10,6 gr/dl
Lekosit                    : 9,610^3/ul
Trombosit               : 250 10^3/ul
Hamatokrit             : 35,6 %
IV.        ANALISA
Diagnosa :
GII PI A0 hamil 40 minggu, janin tunggal hidup, intra uteri, presentasi kepala dengan Oligohidramion
Masalah :
Ibu kawatir dengan proses persalinan dan janinnya saat ini, rasa mual saat minum air putih.

V.           PLANNING
1.      Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
2.      Menjelaskan tentang keadaan ibu dan janin yang saat ini baik dan tentang air ketuban yang sedikit, dapat disebabkan oleh kurangnya asupan minum ibu selama kehamilan.
3.      Menganjurkan ibu untuk tetap makan dan minum sesuai kebutuhan dan boleh berjalan- jalan di kamar selama air ketuban belum keluar
4.      Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman bila berbaring dan menjelaskan posisi miring ke kiri, berkaitan dengan asupan oksigen ke bayi supaya tetap stabil.
5.      Memberikan support pada ibu dalam menghadapi persalinan saat ini dan memberikan kebebasan pada ibu untuk memilih pendamping persalinan.
6.      Menjelaskan pada ibu tentang pengertian, tujuan, manfaat (Informed Consent) oxcytocin massages
7.      Melakukan oxcytocin massages untuk memacu pengeluaran hormone oksitosin dan kontraksi uterus.

VI.        EVALUASI
1.      Ibu mengetahui dan memahami kondisi kehamilan saat ini
2.      Ibu menerima dan memahami keadaan diri dan janinnya saat ini
3.      Ibu bersedia tetap minum dan makan bila tidak ada kontraksi atau ketika ibu merasa nyaman.
4.      Ibu memahami dan memilih posisi yang nyaman selama proses persalinan
5.      Ibu tampak tenang dan senang menghadapi persalinan saat ini.
6.      Ibu mengerti maksud tindakan / terapi dan memberikan persetujuan untuk dilakukan oxcytocin massages
7.      Ibu kooperative dalam pemberian terapi oxcytocin massages
Pukul 08.05 WIB
S
:
Ibu mengatakan perut terasa kenceng – kenceng masih jarang – jarang
O
:
Keadaan umum baik, pasang infus RL (20 tts/menit), HIS (+) 2 x 10 menit x 10 detik, Denyut Jantung Janin 134 x/menit.
A
:
GII PI A0 hamil 40 minggu, Janin Tunggal Hidup, Intra Uteri, Presentasi Kepala, dengan Oligohidramion.
P
:
1.      Menjelaskan pada ibu dan suami tentang terapi oxcytocin massages yang akan diberikan pada ibu, yakni untuk membantu merangsang pengeluaran hormone oksitosin yang dapat menimbulkan kontrasi Rahim dan membantu penurunan kepala menuju persalinan normal.
2.      Ibu mengerti dan bersedia mengisi inform consent sesuai terapi yang akan dilakukan.
3.      Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri selama oxcytosin massagesdilakukan.
4.      Melakukan oxcytosin massages pada sebilan (9)  titik yakni, Gall Bladder, Kidney I, Large Instine 4, Spleen 6, Spleen 10, Liver 3, Bladder 67 dan Ovary Reflex selama 15 menit, pada titik Gall Bladder dan Ovary Reflex  pada saat massages menimbulkan  kontraksi uterus selama 2 kali lamanya 10 detik


Pukul 09. 30 WIB
S
:
Ibu mengatakan perut terasa kenceng – kenceng masih jarang – jarang
O
:
Keadaan umum baik, pasang infus RL (20 tts/menit), HIS (+) 2 x 10 menit x 20 detik, Denyut Jantung Janin 134 x/menit.
Hasil VT : pembukaan 1 cm, portio tebal lunak, ketuban utuh, penurunan bagian terbawah janin hoodge I
A
:
GII PI A0 hamil 40 minggu, Janin Tunggal Hidup, Intra Uteri, Presentasi Kepala, dengan Oligohidramion.
P
:
1.      Melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG, dengan advis pemberian Gastrul ¼ tablet  per vaginam
2.      Menjelaskan pada ibu bahwa akan dilakukan rangsangan untuk meningkatkan kontrasi Rahim dengan obat (gastrul) yang dimasukkan lewat jalan lahir.
3.      Menganjurkan dan membantu ibu dalam posisi dorsal recumbent yakni kedua kaki ditekuk dengan telapak kaki menampak di tempat tidur
4.      Melakukan pemberiangastrul ¼ tablet pervaginam dan menganjurkan ibu untuk tetap rileks
5.      Melakukan observasi kemajuan persalinan.


Pukul 17.00 WIB
S
Ibu mengatakan mules dan kencang-kencangnya semakin sering dan kuat
O
Keadaan umum baik, pasang infus RL (20 tts/menit), HIS (+) 3 x 10 menit x 35 detik, Denyut Jantung Janin 140 x/menit
Hasil VT : pembukaan 5 cm, portio tipis lunak, ketuban utuh, penurunan bagian terbawah janin hoodge II
A
GII PI A0 hamil 40 minggu, Janin Tunggal Hidup, Intra Uteri, Presentasi Kepala, Interpartu kala 1 fase aktif dengan Oligohidramion
P
1.      Mengajarkan ibu untuk teknik relaksasi napas dalam dengan napas dalam dari hidung keluarkan perlahan dari mulut.
2.      Menganjurkan ibu untuk tetap miring kiri
3.      Menganjurkan ibu untuk makan dan minum di sela-sela kontraksi
4.      Melakukan massase ringan di punggung ibu dengan teknik efllurage
5.      Melakukan akupresure pada titik-titik kontraksi



Pukul 19.50 WIB
S
Ibu mengatakan mules dan kencang-kencangnya semakin sering dan kuat, keluar lendir darah dan ingin meneran semakin kuat.
O
Keadaan umum baik, pasang infus RL (20 tts/menit), HIS (+) 4 x 10 menit x 45 detik, Denyut Jantung Janin 130 x/menit
Hasil VT : pembukaan 10 cm, portio tidak teraba, ketuban utuh, penurunan bagian terbawah janin hoodge IV
A
GII PI A0 hamil 40 minggu, Janin Tunggal Hidup, Intra Uteri, Presentasi Kepala, Interpartu kala II fase aktif dengan Oligohidramion
P
1.         Menyiapkan partus set
2.         Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
3.         Membantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai keinginannya
4.         Membimbing ibu untuk mengejan hanya saat ada his dan diselingi nafas panjang, mengejan seperti ingin BAB
5.         Memimpin persalinan dengan menganjurkan ibu untuk mengejan saat ada his dan memberikan rangsangan pada puting susu dan umbilikus untuk merangsang his
6.         Melakukan amniotomi, episiotomi, dan drip oksitosin 10 IU
7.         Membantu melahirkan janin dari kepala, bahu, badan, dan kaki
8.         Mengeringkan bayi setelah bayi lahir, memotong dan mengikat tali pusat.
9.         Meletakkan bayi di atas perut ibu untuk dilakukan IMD
10.     Melakukan Manajemen Aktif Kala III
11.     Melakukan pemeriksaan laserasi perineum
12.     Melakukan heacting pada laserasi perineum
13.     Merbersihkan ibu dan mendekontaminasi partus set
14.     Memberitahu ibu bahwa keadaannya baik
15.     Menganjurkan ibu untuk beristirahat



Tidak ada komentar:

Posting Komentar

persalinan sunsang dan lintang

klik disini