ASUHAN
KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN Ny. R G2P1A0 USIA
KEHAMILAN 40 MINGGU DI BPM KARTINI
KAMPUNG SAWAH
I.
PENGKAJIAN
Tanggal : 12 November 2015
Pukul : 06.30 WIB
II.
IDENTITAS
PASIEN
Nama
ibu :
Ny. R Nama suami :
Tn. S
Umur : 29 Tahun Umur : 35 Tahun
Agama :
Islam Agama : Islam
Pendidikan :
SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : - Pekerjaan : Buruh
Alamat :
Kedungsuren RT 02
RW 01 Kali Wunggu Selatan
No.Telp/HP : -
DATA
SUBYEKTIF
1. Alasan
datang
Mengeluar
lendir bercampur darah dan nyeri perut yang menjalar ke pinggang
2. Keluhan
Utama
Ibu
datang
3. Riwayat
Kesehatan
a. Sekarang
: ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, asma, anemi berat,
campak, TBC, diabetes mellitus, malaria maupun tumor sampai pembedahan operasi
b. Yang
Lalu: sebelumnya ibu juga mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung,
asma, anemi berat, campak, TBC, diabetes mellitus, malaria maupun tumor sampai
pembedahan operasi
c. Keluarga
: ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menurun
seperti jantung, hipertensi, asma, tumor/kanker, diabetes mellitus.
4. Riwayat
Obstetri
a. Riyawat
Haid:
Menache : 11 tahun Nyeri haid
: tidak ada
Siklus : 28 hari teratur Banyak :2x ganti
pembalut
Lama : 7 hari Warna darah merah
b. Riwayat
Kehamilan sekarang
GII
PI A0 hamil 40 minggu ANC
di Bidan Setiap bulan
HPHT
: Lupa HPL
: 3 November 2015
Pemberian
Fe :90 tablet Gerak
Janin : sering
Tanda
Bahaya : Olihidramion TT :
sudah
Kekuatiran khusus
karena hasil USG air ketuban sedikit
Minum
jamu/obat : tidak ada
c. Riyawat
kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
1)
Anak pertama lahir spontan di Bidan, BB 3.000 gram,
laki-laki, usia sekarang 8 tahun, sehat
2)
Hamil sekarang
5. Riwayat
Perkawinan
Ibu
menikah 1 kali, lama menikah 10 tahun, usia menikah 19 tahun.
6. Riyawat
KB
Sebelum
hamil menggunakan KB suntik 3 bulan.
7. Pola
Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
|
Sebelum
Hamil
|
Selama Hamil
|
|
Pola
Nutrisi
Makan
3 – 4 kali sehari, porsi sedang dengan nasi, lauk pauk, sayur, buah.
Minum
air putih ± 7 – gelas/hari.
|
Ibu
selama hamil saat ini merasa mual - mual sampai muntah bila minum air putih
±1
gelas, hanya bisa minum air teh tanpa gula ± 4 gelas.
|
|
Pola
Eliminasi
BAB
setiap pagi, lancar
BAK
± 7 kali setiap hari
|
Sejak
masuk usia kehamilan 7 bulan untuk BAB tidak lancar, dan sering BAK sedikit-
sedikit
|
|
Pola
Aktivitas
Ibu
melakukan semua pekerjaan rumah sendiri setiap hari seperti memasak, mencuci,
membersihkan rumah, menyapu, dll.
|
Selama
hamil ibu masih dapat melakukan pekerjaan rumah seperti biasa
|
|
Pola
Istirahat/ Tidur
Tidur
siang ± 30 menit (jika ada waktu)
Tidur
malam ± 7 jam
|
Kebiasan
istirahat seperti sebelum hamil.
|
|
Personal
Hygiene
Mandi
2 x/ hari, gosok gigi 2 x/ hari, dan ganti baju setiap selesai mandi
|
Mandi
2 x/ hari, gosok gigi 2 x/ hari, dan ganti baju setiap selesai mandi dan
celana bila basah.
|
|
Pola
Seksual
Dalam
seminggu sebanyak 2 kali
|
Selama
hamil belum pernah.
|
8. Psiko,
Sosial dan Spiritual
a. Ibu
mengatakan sejak hamil saat ini, setiap minum air putih merasa mual kadang
muntah, sehingga ibu jarang minum air putih dan lebih sering minun air teh
tawar .
b. Komunikasi
lancar, ibu dapat mengikuti perintah dengan baik, ibu kooperatif, berdiskusi
mosenyampaikan permasalahan selama kehamilan.
c. Hubungan
sosial dengan suami dan keluarganya baik. Suaminya selalu mendukung dan
mensupport, mendampingi istrinya, suami membantu pekerjaan istrinya sebisa
mungkin, suami juga mengkuatirkan keadaan istri dan janinnya.
d. Ibu
beragama Islam, ketaatan menjalankan perintah agama selama kehamilan ini, ibu
selalu shalat 5 waktu dan berdoa untuk kesehatan dan kelancaran untuk proses
persalinan saat ini.
9. Kebutuhan
akan Terapi Holistik Care Kebidanan
Ibu
merasa nyaman dengan pijatan dan sentuhan serta suasana yang tenang dan sapaan
yang ramah.
III. DATA
OBYEKTIF
1. Pemeriksaan
Fisik
Dengan
cara inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi.
a. Keadaan
umum : baik
b. Kesadaran
: kompos
mentis
c. Keadaan
emosional : tampak kuatir dengan
persalinan yang sedang berlangsung, Postur tubuh : lodorsis
d. Tinggi
badan : 155 cm
Berat
badan sebelum hamil : 40 Kg
Berat
badan sekarang : 50 Kg
e. Tanda
vital
Tekanan darah :110/90 MmHg Denyut nadi : 82 x/menit
Suhu tubuh : 36,9°C Pernapasan : 23 x/menit
f. Pemeriksaan
Fisik
Status present
1) Muka
Kelompak mata :
sedikit cekung
Konjungtiva :
merah muda
Sklera :
putih
Chloasma gravidarum :
tidak ada
2) Mulut
dan gigi
Kebersihan :
cukup
Lidah :
bersih
Muskosa mulut :
bersih
Gigi :
tidak berlubang
Karies :
tidak ada
3) Leher : JVP (-)
4) Kelenjar
thyroid : tidak ada pembesaran
5) Kelenjar
getah bening : tidak ada pembesaran
6) Dada
Jantung :
normal
Paru – paru :
normal
Payudara :
simestris, tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan, putting susu menonjol, areola mammae bersih,
pengeluaran ASI ada.
7) Punggung
dan pinggang
Posisi tulang belakang : normal, lordosis
Pinggang :
tidak ada nyeri ketuk
8) Perut
Bekas luka operasi :
tidak ada
Pembesaran lien/liver : tidak ada
9) Ektremitas
atas dan bawah
Ektremitas atas :
tidak ada pembengkan
Ektremitas bawah :
bengkak (++), cekung bila ditekan dan
lama kembalinya ( ada dehidrasi)
Kekuatan sendi dan otot : baik
Kemerahan :
tidak ada
Varises :
tidak ada
Rekleks patella :
positif kanan dan kiri
LILA :
24 cm
Status
Obstetrik
1) Payudara
a) Hiperpigmentasi : ada (positif)
b) Hipervaskulasisasi : positif
c) Putting
susu :
menonjol
d) Areola
mammae : bersih
e) Pengeluaran
ASI : ada.
2) Abdomen
a) Pembesaran
sesuai umur kehamilan
b) Linea/striae : terdapat linea gravidarum,
ada striae albicans
c) Tingggi
Fundus Uteri : 30 cm
d) Hasil
pemeriksaan janin secara palpasi (Leopold I – IV) : bagian fundus teraba bokong
janin, punggung kiri, bagian terbawah jani kepala sudah ada penurunan 4/5
e) Danyut
jantung janin : 134 x/menit
3) Genetalia
Perineum :
tampak ada sedikit luka parut
Vulva vagina :
kemerahan tanpak
Fistula :
tidak ada
Pengeluaran peravagina : tampak ada lendir sedikit darah
Hasil pemeriksaan dalam :
Pembukaan 1 cm, portio tebal lunak, ketuban utuh,
uuk kiri depan, bagian terbawah janin ada penurunan pada HI
g. Pemeriksaan
penunjang :
Hemoglobin
(hb) : 10,6 gr/dl
Lekosit : 9,610^3/ul
Trombosit : 250 10^3/ul
Hamatokrit : 35,6 %
IV.
ANALISA
Diagnosa :
GII
PI A0 hamil 40 minggu, janin tunggal hidup, intra uteri, presentasi kepala
dengan Oligohidramion
Masalah :
Ibu
kawatir
dengan proses persalinan dan janinnya saat ini, rasa mual saat minum air putih.
V.
PLANNING
1. Memberitahu
hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
2. Menjelaskan
tentang keadaan ibu dan janin yang saat ini baik dan tentang air ketuban yang
sedikit, dapat disebabkan oleh kurangnya asupan minum ibu selama kehamilan.
3. Menganjurkan
ibu untuk tetap makan dan minum sesuai kebutuhan dan boleh berjalan- jalan di
kamar selama air ketuban belum keluar
4. Menganjurkan
ibu untuk memilih posisi yang nyaman bila berbaring dan menjelaskan posisi
miring ke kiri, berkaitan dengan asupan oksigen ke bayi supaya tetap stabil.
5. Memberikan
support pada ibu dalam menghadapi persalinan saat ini dan memberikan kebebasan
pada ibu untuk memilih pendamping persalinan.
6. Menjelaskan
pada ibu tentang pengertian, tujuan,
manfaat (Informed Consent) oxcytocin massages
7. Melakukan
oxcytocin massages untuk memacu
pengeluaran hormone oksitosin dan kontraksi uterus.
VI.
EVALUASI
1. Ibu
mengetahui dan memahami kondisi kehamilan saat ini
2. Ibu
menerima dan memahami keadaan diri dan janinnya saat ini
3. Ibu
bersedia tetap minum dan makan bila tidak ada kontraksi atau ketika ibu merasa
nyaman.
4. Ibu
memahami dan memilih posisi yang nyaman selama proses persalinan
5. Ibu
tampak tenang dan senang menghadapi persalinan saat ini.
6. Ibu
mengerti maksud tindakan / terapi dan
memberikan persetujuan untuk dilakukan oxcytocin massages
7. Ibu
kooperative dalam pemberian terapi
oxcytocin massages
Pukul
08.05 WIB
|
S
|
:
|
Ibu mengatakan perut
terasa kenceng – kenceng masih jarang – jarang
|
|
O
|
:
|
Keadaan umum baik,
pasang infus RL (20 tts/menit), HIS (+) 2 x 10 menit x 10 detik, Denyut
Jantung Janin 134 x/menit.
|
|
A
|
:
|
GII
PI A0 hamil 40 minggu, Janin Tunggal Hidup, Intra Uteri, Presentasi Kepala,
dengan Oligohidramion.
|
|
P
|
:
|
1. Menjelaskan
pada ibu dan suami tentang terapi oxcytocin massages yang akan diberikan pada
ibu, yakni untuk membantu merangsang pengeluaran hormone oksitosin yang dapat
menimbulkan kontrasi Rahim dan membantu penurunan kepala menuju persalinan
normal.
2. Ibu
mengerti dan bersedia mengisi inform
consent sesuai terapi yang akan dilakukan.
3. Menganjurkan
ibu untuk miring ke kiri selama oxcytosin
massagesdilakukan.
4. Melakukan
oxcytosin massages pada sebilan
(9) titik yakni, Gall Bladder, Kidney I, Large Instine 4, Spleen 6, Spleen 10, Liver 3,
Bladder 67 dan Ovary Reflex selama 15 menit, pada titik Gall Bladder dan Ovary Reflex pada saat massages menimbulkan
kontraksi uterus selama 2 kali lamanya 10 detik
|
Pukul
09. 30 WIB
|
S
|
:
|
Ibu mengatakan perut
terasa kenceng – kenceng masih jarang – jarang
|
|
O
|
:
|
Keadaan umum baik,
pasang infus RL (20 tts/menit), HIS (+) 2 x 10 menit x 20 detik, Denyut
Jantung Janin 134 x/menit.
Hasil VT : pembukaan
1 cm, portio tebal lunak, ketuban utuh, penurunan bagian terbawah janin
hoodge I
|
|
A
|
:
|
GII PI A0 hamil 40
minggu, Janin Tunggal Hidup, Intra Uteri, Presentasi Kepala, dengan
Oligohidramion.
|
|
P
|
:
|
1. Melakukan
kolaborasi dengan dokter SpOG, dengan advis pemberian Gastrul ¼ tablet per vaginam
2. Menjelaskan
pada ibu bahwa akan dilakukan rangsangan untuk meningkatkan kontrasi Rahim
dengan obat (gastrul) yang dimasukkan lewat jalan lahir.
3. Menganjurkan
dan membantu ibu dalam posisi dorsal recumbent yakni kedua kaki ditekuk
dengan telapak kaki menampak di tempat tidur
4. Melakukan
pemberiangastrul ¼ tablet pervaginam dan menganjurkan ibu untuk tetap rileks
5. Melakukan
observasi kemajuan persalinan.
|
Pukul 17.00 WIB
|
S
|
Ibu mengatakan mules dan kencang-kencangnya semakin
sering dan kuat
|
|
O
|
Keadaan
umum baik, pasang infus RL (20 tts/menit), HIS (+) 3 x 10 menit x 35 detik, Denyut Jantung Janin 140 x/menit
Hasil
VT : pembukaan 5
cm, portio tipis
lunak, ketuban utuh, penurunan bagian terbawah janin hoodge II
|
|
A
|
GII
PI A0 hamil 40 minggu, Janin Tunggal Hidup, Intra Uteri, Presentasi Kepala, Interpartu kala 1 fase aktif
dengan Oligohidramion
|
|
P
|
1.
Mengajarkan ibu untuk teknik relaksasi napas dalam dengan napas dalam
dari hidung keluarkan perlahan dari mulut.
2.
Menganjurkan ibu untuk tetap miring kiri
3.
Menganjurkan ibu untuk makan dan minum di sela-sela kontraksi
4.
Melakukan massase ringan di punggung ibu dengan teknik efllurage
5.
Melakukan akupresure pada titik-titik kontraksi
|
Pukul 19.50 WIB
|
S
|
Ibu mengatakan mules dan kencang-kencangnya semakin
sering dan kuat, keluar lendir darah dan ingin meneran semakin kuat.
|
|
O
|
Keadaan
umum baik, pasang infus RL (20 tts/menit), HIS (+) 4 x 10 menit x 45 detik, Denyut Jantung Janin 130 x/menit
Hasil
VT : pembukaan 10
cm, portio tidak teraba,
ketuban utuh, penurunan bagian terbawah janin hoodge IV
|
|
A
|
GII
PI A0 hamil 40 minggu, Janin Tunggal Hidup, Intra Uteri, Presentasi Kepala, Interpartu kala II fase aktif
dengan Oligohidramion
|
|
P
|
1.
Menyiapkan partus set
2.
Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
3.
Membantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai keinginannya
4.
Membimbing ibu untuk mengejan hanya saat ada his dan diselingi nafas
panjang, mengejan seperti ingin BAB
5.
Memimpin persalinan dengan menganjurkan ibu untuk mengejan saat ada his
dan memberikan rangsangan pada puting susu dan umbilikus untuk merangsang his
6.
Melakukan amniotomi, episiotomi, dan drip oksitosin 10 IU
7.
Membantu melahirkan janin dari kepala, bahu, badan, dan kaki
8.
Mengeringkan bayi setelah bayi lahir, memotong dan mengikat tali pusat.
9.
Meletakkan bayi di atas perut ibu untuk dilakukan IMD
10.
Melakukan Manajemen Aktif Kala III
11.
Melakukan pemeriksaan laserasi perineum
12.
Melakukan heacting pada laserasi perineum
13.
Merbersihkan ibu dan mendekontaminasi partus set
14.
Memberitahu ibu bahwa keadaannya baik
15.
Menganjurkan ibu untuk beristirahat
|
|
|
|
